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大數據解析醫療糾紛訴訟

給醫患雙方帶來哪些提示

2019-02-14 12:36:26 來源:健康報

  □醫法匯律師 山東省律師協會醫療侵權專業委員會委員 張勇

  通過alpha案例庫的高級檢索,筆者對2018年1月1日至12月31日的醫療損害責任案件進行數據統計,篩選出具有典型代表性的2866份二審判決書,從醫療科室分布、二審判決結果、爭議焦點、醫患雙方敗訴率、敗訴原因、病歷問題對醫方責任認定的影響以及法院對鑒定意見的處理情況等方面,進行了詳細的數據分析,可幫助我們更加明確了解法院的審理判決情況以及法院對此類案件的審理趨向。

  【數據凸顯諸多新變化】

  ◆一審審結的醫療損害責任糾紛案件共計7461件,進入二審程序的有3618件,經過再審程序的案件有1170件。

  ◆醫療損害責任糾紛案件,基層人民法院審理8004件,中級人民法院審理3785件,高級人民法院審理1006件,最高人民法院審理2件。

  ◆判決書結案的共有7571件,裁定書結案的共有4994件,這兩種文書類型占據了絕大部分的比例。值得注意的是,調解結案的數量為83件,較2017年的9件有了大幅上升,由此也可以看出以調解為主解決醫療糾紛的趨勢導向。

  ◆受理醫療損害糾紛案件數量排在前五位的是河南省、山東省、江蘇省、湖南省和湖北省,其中河南省的醫療案件數量超過了1000件。同時,湖南省、湖北省的醫療損害責任糾紛案件數量較2017年有所上升,2018年所受理的醫療損害糾紛案件數量分別排在全國第四位和第五位。

  ◆醫療損害責任糾紛案件共計12849件,比2017年的12753件略有上升。其中,醫療過錯責任糾紛12766件,侵害患者知情同意權糾紛31件,醫療產品責任糾紛52件。醫療產品責任糾紛的案件數量與2017年的32件相比有所增長。醫療損害責任糾紛案件二審判決共2866件,其中醫療過錯責任糾紛2854件,醫療產品責任糾紛7件,侵害患者知情同意權糾紛5件。

  ◆二審判決駁回率高,責任比例改判有難度。二審判決“駁回上訴、維持原判”的案件1980件,駁回率為69%,由此可見二審改判難度之大,也間接反映出一審程序的重要性。二審改判的案件883件,改判率為30%,其中僅涉及賠償數額變動589件;從醫方的責任比例大小來看,二審判決增加醫方責任比例的案件210件,判決減少醫方責任比例的案件84件。

  ◆統計的2866件二審判決中,醫方敗訴2237件,占比78%;患方敗訴594件,占比21%。與2017年的醫方敗訴率77%、患方敗訴率23%相比,醫患雙方敗訴率基本持平。

  【二審涉及的爭議焦點是什么】

  二審中涉及最多的爭議焦點仍然是過錯參與度的大小、賠償項目及賠償標準,其中尤以精神損害賠償的標準問題爭議最大。

  關于精神損害撫慰金的數額,法院一般都會依據《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第十條的規定,按照醫療機構的過錯程度、患者遭受的損害后果等實際情況酌情確定,二審中的改判率不高。

  另外,法院對鑒定意見的采信情況以及病歷問題對院方責任比例的影響,也是常見的爭議焦點,分別占比21%和10%。

  【未盡告知義務敗訴比緣何攀升】

  2017年醫方敗訴原因占比最高的是未盡注意義務、延誤治療,為33%,其次才是未盡告知義務,占比23%。而在2018年,醫方因未盡告知義務而敗訴的案件數量高達952件,占比42%,與2017年相比增長了近20%,成為致醫方敗訴的第一大因素。

  究其原因,一方面與患者對自身知情同意權的維護意識越來越強有關;另一方面,醫療機構對患者及其家屬履行告知義務的主要證據為病歷材料,而病歷材料記錄不完整、書寫不規范會直接影響法院的判定。目前醫療機構對患者及其家屬的告知多為形式上的告知,不注重告知義務的全面履行,這也使醫療機構更容易被認定存在過錯。

  【患方敗訴原因有何特點】

  在患方敗訴的案件中,醫方無過錯或醫方過錯與損害后果之間不存在因果關系的比例高達51%,較2017年的41%上升了10%,依然是患方敗訴的最主要原因。

  其次是未進行鑒定,原因多是由于患方對病歷材料的真實性有異議,經法院釋明后果后依然堅持不申請鑒定,或鑒定機構因患方不認可病歷材料而退鑒。

  因未尸檢導致鑒定不能,從而造成患方敗訴的案件占比8%,成為患方敗訴的第三大原因。

  另外有2%的患方敗訴案件,是由于患方丟失了門診病歷材料,導致舉證不能,將自己置于訴訟中的不利地位。在此也提醒醫患雙方,要依照法律規定保管好自己所掌握的病歷材料,避免因舉證不能而敗訴。

  【病歷問題影響醫方責任認定】

  病歷問題對院方責任的影響可分為實質性的影響和非實質性的影響兩類。前者是指病歷材料的真偽、書寫不規范等問題,影響了法院對醫療機構醫療損害責任大小判定的情形;后者是指病歷材料存在的瑕疵問題,不足以使法院認定醫療機構的過錯,或者經醫療機構的合理解釋,法院直接認定病歷材料不存在問題的情形。

  根據《侵權責任法》第五十八條相關規定,以及2866份二審判決書,可以總結出法院在審理該項爭議時的主流觀點:“只有在醫療機構為掩蓋其責任,改變病歷中真實的診療經過、診療用藥等,并對醫療機構責任的認定或者司法鑒定意見產生實質性的影響時,才應認定為篡改、偽造病歷材料”。因此,審判實踐中很難認定醫療機構篡改、偽造病歷的行為,而多是歸為病歷書寫存在瑕疵,不影響醫療機構責任的認定。

  但需要注意的是,在病歷材料書寫不及時致病歷缺失、病歷材料前后記錄矛盾較明顯的情況下,患者對病歷材料提出異議導致無法進行鑒定,醫療機構仍然可能會承擔相應的不利后果。這提示,病歷材料作為醫療損害責任糾紛中最重要的證據,其規范與否對醫療機構的責任認定有著極為重要的影響,醫療機構應當加強對病歷材料的管理。

  【異議被法院駁回探因】

  統計數據顯示,在司法實踐中鑒定意見異議駁回率高。在2866件醫療損害責任糾紛案件中,有820件涉及鑒定意見應否采信的問題。其中鑒定人出庭接受質詢的案件176件,當事人提出書面質詢、鑒定人出具書面回函的案件119件,而法院準許重新鑒定的案件僅57件。

  當事人未申請重新鑒定,也未申請鑒定人出庭接受質詢,其對鑒定意見提出的異議被法庭直接駁回的案件有439件,原因大多為:“未能提交相反證據證實鑒定意見存在錯誤”“司法鑒定意見作出之前,已舉行有當事人參與的專家鑒定組聽證會,雙方當事人均做了充分陳述,并且該鑒定不存在鑒定機構或者鑒定人員不具備相關鑒定資格或者鑒定程序嚴重違法以及鑒定結論明顯依據不足等情形。”

  因此,在醫療損害責任糾紛中,若當事人無法提供專業、權威的證據來反駁鑒定意見,其自行表述的異議很難對案件產生實質性的影響。

  【專家輔助人出庭率低】

  民事訴訟法規定了專家輔助人制度,以幫助當事人對鑒定意見或者案件的其他專門性事實問題提出專業性意見,同時也輔助人民法院對鑒定意見進行實質審查,消除醫患雙方專業知識差距,實現醫患雙方在醫療損害責任糾紛訴訟中的平等對話。

  分析發現,2018年當事人申請有專門知識的人出庭的案例僅有11例,與鑒定人的出庭比為1∶16,專家輔助人出庭率極低。其可能的原因:

  首先對于患方來講,由于其不具備專業的法律知識,不了解專家輔助人制度的法律規定,加之缺乏相應的專家資源和信息,申請專家輔助人出庭需要承擔一定的費用,加重了其經濟負擔,因此申請專家輔助人出庭具有困難;其次,對于醫方來講,往往自認為本身具備一定的醫學專業知識,忽視了其所欠缺的鑒定及庭審質證方面知識的不足,所以其一般也不會向法院申請專家輔助人出庭;最后,一些代理律師也容易忽視專家輔助人制度的實際意義,認為專家輔助人出庭對案件不會產生實質性的影響,沒有及時為當事人申請專家輔助人出庭。

  實踐提示,醫患雙方都應當重視專家輔助人制度,讓其真正發揮對“以鑒代審”現象的制約作用。

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